Plattenepithelkarzinom finger

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EINFÜHRUNG

Mikroinvasive Krebs des Gebärmutterhalses steht im Kontinuum der zervikalen Karzinogenese eine Bühne, die mit dem humanen Papillomavirus (HPV) und endet mit offen invasiven Krebs mit persistierenden Infektion beginnt. Mestwerdt den Begriff “microcarcinoma” Fälle von frühen invasiven Krebs des Gebärmutterhalses, beschreiben es als eine Läsion 1 beschreibt das Stroma zu einer Tiefe von eindringenden le; 5 mm, ohne Angabe von Zelltyp. 2 Seitdem verschiedene Begriffe verwendet wurden, um diese pathologischen Entität darunter einige der folgenden zu beschreiben: mikroinvasives Karzinom, verdeckte invasives Karzinom, beginnende Invasion, am frühen invasiven Karzinom, mikroskopisch kleine Herde von Stroma-Invasion, sehr kleine Karzinom, oberflächliche Invasion, minimalinvasiv, intraepitheliale Karzinom mit mikroinvasiver Brennpunkte und frühe invasive vorklinische Karzinom.

Die am häufigsten verwendeten Definitionen sind die von der Internationalen Föderation der Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) und der Society of Gynecologic Onkologen (SGO), Zelltyp, von denen keiner angibt. 1974 definiert SGO mikroinvasiver Krebs als jeder Läsion in denen das Stroma neoplastischen Zellen einzudringen, in eine oder mehrere Stellen, bis zu einer Tiefe von le; 3 mm unterhalb der Basis des Epithels, ohne lymphatischen oder Blutgefäß Beteiligung. Die SGO Definition äußert sich nicht zu Breite. FIGO hat seine Definition mehrfach geändert. Derzeit hält es mikroinvasiver Krebs als eine, die nur mikroskopisch identifiziert werden können, im Gegensatz zu grob, mit einer maximalen Tiefe von 5,0 mm und eine maximale Breite von 7,0 mm. 3 Die Tiefe der Invasion soll von der Basis des Epithels gemessen werden, entweder Oberfläche oder Drüsen-, aus dem es stammt. Die Zuschaltung wird nicht durch Gefäßinvasion verändert. FIGO Unterteilt weitere mikroinvasiver Krebs (Stadium IA) in Stufen IA1 und IA2. Stufe IA1 umfasst Stroma-Invasion le; 3,0 mm in der Tiefe und le; 7,0 mm in der Breite, während die Stufe IA2 Stroma-Invasion umfasst gt; 3,0–5,0 mm in der Tiefe und le; 7,0 mm in der Breite. Die Läsionen, die bis zu einer Tiefe von 5 mm eindringen oben sind mit unterschiedlichem Grad der horizontalen Ausbreitung verbunden. Simon et al. berichtet, dass die Median wobei 4,8 mm mit Plattenepithelkarzinome von 125 Patienten Zelle zu einer Tiefe von 5 mm, horizontale Ausbreitung verlängert bis zu 20 mm eindringt. 4 Sedlis et al. festgestellt, dass 8-22 mm 22% von 133 Proben im Bereich mit weniger als 4 mm Invasions Nachweis der horizontal ausgebreitet hatte. 5 Folglich muss jede Definition von mikroinvasiver Krebs betrachten andere Dimensionen der Läsion neben seiner Tiefe, wie in FIGO getan’s bidimensional Definition. Die Wahl der 5 und 7 mm als die maximalen Tiefen und horizontale Ausbreitung bzw. zwischen dem Volumen eines Tumors und ihr Potential zur Metastasierung auf der Korrelation basiert. Eine dreidimensionale volumetrische Analyse der Zervixkarzinome durch Burghardt 6 ergab, dass Tumorvolumen von weniger als 400 mm 3 mit Lymphknotenmetastasen unassociated waren. Wenn das Tumorvolumen Bestimmung der Tiefe und Breite gemessen, und es wird angenommen, dass die dritte Dimension (Länge), die aber nicht gemessen, in der Regel nicht der Breite um mehr als 50% nicht übersteigt. Somit kann für eine Läsion, die 5 mm tief und 7 mm breit ist, würde die angenommene maximale Länge 10,5 mm betragen. Das Volumen würde also gleich 5 mm x 7 mm x 10,5 mm = 367,5 mm 3.

Zur Zeit gibt es keine Übereinstimmung der Definition von mikroinvasiver Adenokarzinom in Bezug auf, vielleicht zum Teil, weil eine genaue Messung der Tiefe der Invasion eine Herausforderung aufgrund der geometrischen Komplexität der Endozervixdrüsen darstellt. 7 Qizilbash beschrieben mikroinvasiver Adenokarzinom als eine Läsion lt; 5 mm dick mit Drüsen Austrieb und einer damit verbundenen Entzündungsreaktion, eine cribriform Epithelproliferation konfluente Drüsen in einem komplexen Muster mit wenig oder ohne dazwischenliegenden Stroma oder intraluminale Tufting in einem papillären Muster ergibt. 8 Christopherson und assoziierten Unternehmen und Noda und Mitarbeiter ähnlich mikroinvasiver Adenokarzinom als eine Läsion definiert lt; 5 mm in der Tiefe, aus der Basalmembran der Oberfläche Epithel gemessen, 9. 10, während Kurian und al-Nafussi vom nächsten abnormal Drüsenepithels gemessen. 11 Schorge und Mitarbeiter folgten FIGO Staging und gemessene Tiefe der Invasion von der Oberfläche des Tumors oder gutartige Epithel liegt, bis zum tiefsten Punkt ein 40-facher Vergrößerung vor Ort kalibriert werden. Tumorlänge wurde als die maximale horizontale Ausbreitung auf einem Schlitten gemessen. 12 Östör verwendet, um die folgenden histologischen Kriterien für die mikroinvasive Adenokarzinom: offensichtliche Invasion le; 5 mm in der Tiefe, vollständige Auslöschung der normalen endocervical Krypten, Erweiterung jenseits der normalen Drüsenfeld und Stroma-Reaktion (Ödeme, Entzündung oder Desmoplasie) charakteristisch Invasion. Östör berichtet, dass mikroinvasiver Adenokarzinom ähnlich mikroinvasives Karzinom Plattenepithel-verhält; Jedoch verursacht er in etwa 20% der Fälle, dass es unmöglich ist, zu unterscheiden Adenokarzinom vor Ort vom frühen invasiven Adenokarzinom. 13

Karzinogenese

Bestimmte virale Arten aus der Familie der humanen Papillomviren (HPV) sind als notwendig erachtet, Mittel in die Entwicklung der meisten Fälle von Gebärmutterhalskrebs zu sein; 14 weitere Co-Faktoren werden als noch nicht ausreichend geregelt. Unter optimalen Prüfung können HPV-DNA in den meisten invasiven Proben zervikaler Krebsgewebe identifiziert werden. 15 Hochrisiko-HPV-Typen 16, 18, 31, 33 und 35 sind mit invasiven Gebärmutterhalskrebs, sowie die mehr aneuploid Dysplasien, während Niedrigrisiko-HPV-Typen 6, 11, 42 und 44 in dem kleineren Dysplasien auftreten und gutartige Kondylome, die eine polyploid DNA Verteilung aufweisen. Da Aneuploidie verleiht ein erhebliches Risiko der Progression und da Polyploidie mit Regression, onkogene Risiko einer HPV-Infektion verbunden ist, ist abhängig von dem infizierenden Virusstamm. 16 17. 18. 19. 20. 21. 22. In einer Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) Meta-Analyse von 10.058 Gebärmutterhalskrebs Fällen aus 85 veröffentlichten Studien identifizierten die häufigsten HPV-Typen waren, um die Prävalenz von abnimmt, HPV 16, 18, 45, 31, 33, 58, 52, 35, 59, 56, 6, 51, 68, 39, 82, 73, 66 und 70. Mehr als zwei Drittel der Fälle wurden mit einer Infektion assoziiert entweder von HPV 16 (51,0%) oder 18 (16,2%). 23 Die IARC-Arbeitsgruppe festgestellt, dass humanen Papillomvirus-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 66 für den Menschen krebserregend sind. 24

Die Prävalenz der subklinischen HPV-Infektionen können bis zu 40% in der weiblichen Bevölkerung im Alter von größter sexueller Aktivität, mit einer jährlichen Infektionsrate von 10 erreichen–15%. Die Prävalenz sinkt auf 5–10% in der Altersgruppe über 30 Jahren. Die Halbwertszeit für die Hochrisiko-HPV-Typen wird geschätzt, 8 sein–10 Monate. Mehr als 90% der Frauen HPV-infizierten lösen Infektionen spontan und Auflösung der Infektion erscheint über Arten einen gewissen Grad der erworbenen Immunität mit Kreuzreaktivität zu verleihen. 25

Risikofaktoren für eine HPV-Infektion sind frühe Beginn der sexuellen Aktivität, mehrere Sexualpartner und Sexualpartner mit mehreren Sexualpartnern. Unter den Frauen mit einer HPV-Infektion, Risikofaktoren für Gebärmutterhalskrebs sind hohe Parität (gt; 7), langfristige Verwendung von oralen Kontrazeptiva (gt; 5 Jahre), das Rauchen von Zigaretten (je), die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung und Co-Infektion mit HIV oder Chlamydia trachomatis. Epidemiologische Studien und Labordaten haben widersprüchliche Ergebnisse für eine Vereinigung von Herpes-simplex-Virus-2 mit Gebärmutterhalskrebs zur Verfügung gestellt. 26. 27 Die männliche Beschneidung reduziert das Risiko von genitalen HPV-DNA-Prävalenz und Gebärmutterhalskrebs in den weiblichen Partner. 28 Systematische, strenge Verwendung von Kondomen reduziert, ohne Risiko der Übertragung von HPV zwischen Sexualpartnern völlig zu verhindern. in Oxidationsreaktionen (beispielsweise Carotinoide, Vitamine C und E), Methylierung oder eine Kohlenstoff-Transferreaktionen (beispielsweise Folsäure, Vitamin B12, Vitamin B6, Cystein beteiligt 29 Einige Nährstoffe wurden mit einer Verringerung der Persistenz von HPV, einschließlich Nährstoffen assoziiert ) und hormonartige Aktivität (zB Retinsäure). 30

Expression von HPV E6 und E7-Proteine ​​ist notwendig für die zelluläre Immortalisation. 31 32 Das virale E6 Genprodukt von HPV-Typen 16 und 18 bindet das normale Protein, in Inaktivierung von p53 Tumorsuppressor führt. 33 E7 bindet an pRB (Retinoblastom), befreiende E2F Transkriptionsfaktoren, so dass Gastgeber und virale DNA-Synthese zu fördern. E7 bindet auch und aktiviert Cyclin-Komplexe, die Progression durch den Zellzyklus kontrollieren. 34 In den seltenen Fällen, in denen beide HPV-DNA und eine p53-Mutation in das zelluläre Genom vorhanden sind, sind Fälle von Gebärmutterhalskrebs besonders aggressiv. Obwohl p53-Mutationen in Gebärmutterhalskrebs selten sind, hat ihr Auftreten einen negativen Effekt auf das Überleben. 35. 36

Butler und Mitarbeiter schlagen vor, daß die FHIT Gens eine mechanistische Rolle als Cofaktor mit HPV bei der Auslösung der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs und Verlust der Fhit Proteinexpression klinischen Nutzen in Schichtungs präinvasive zervikalen Läsionen nach Progressionsrisiko hätte haben können. 37 In einer Studie von 48 Gewebeproben von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs intraepitheliale Neoplasie (CIN) 1, CIN 2, CIN 3 und mikroinvasiver Plattenepithelkarzinom, Torng und Mitarbeiter zeigten, dass die Expression von transformierenden Wachstumsfaktorβ1 verringert, wie Tumorzellen von CIN fortgeschritten 1, CIN2, CIN3 Krebs mikroinvasiver (p lt; 0,05). 38 Nashimura und Mitarbeiter analysierten DNA aus 72 zervikalen Gewebeproben (CIN III, mikroinvasive und invasive Karzinome) für den Verlust der Heterozygotie und Mikrosatelliteninstabilität und zeigte, dass genomische Instabilität ein spätes Ereignis während der Karzinogenese ist, die mit der Umwandlung von CIN zu einem invasiven Phänotyp assoziiert ist . 39 Obwohl es in Gebärmutterhalskrebs Verständnis der Rolle von HPV zu erhöhen, fehlt uns vollständiges Verständnis der molekularen Mechanismen, die HPV-Persistenz und Progression unterstützen und dass der Übergang von CIN 3 bis mikroinvasiver Krebs auslösen.

Histogenese

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) ist der Begriff verwendet, um alle präinvasive epithelialen Anomalien des Gebärmutterhalses umfassen. CIN ist ein Zustand, in dem neoplastischen oder potentiell neoplastischen Epithelzellen auf das Epithel beschränkt sind. Ältere Terminologie enthalten “Dysplasie” und “Karzinom vor Ort ” mitbezeichnen, eine Zwei-Klassen-Krankheit Prozess, der in der Vergangenheit Wahl der Therapie beeinflusst. Man war der Meinung, dass, wenn nur Dysplasie vorhanden war, keine oder nur beschränkte Behandlung erforderlich war. Auf der anderen Seite, wenn Karzinoms vor Ort diagnostiziert wurde, wurde eine Hysterektomie in vielen Fällen zu empfehlen. Dieses Konzept wird jetzt als ungeeignet empfunden, zumal der Gebärmutterhals nicht dicker als 0,25 mm betragen kann.

CIN ist ein Kontinuum von Änderungen aus der frühesten erkennbaren Anomalie in der Tiefe (basal) Schichten des geschichteten Plattenepithel (CIN I oder leichte Dysplasie) zu Beteiligung der Mitte (CIN II) und oberflächliche (CIN III) Schichten vor Invasion der zugrunde liegenden Stroma. In einer Studie von 1001 Frauen mit CIN 1, Bansal und Mitarbeiter 40 zeigten, dass 49% nach 6 Monaten in den normalen regrediert, 45% als minderwertige beharrte, und 7% fortgeschritten, um hochgradige Läsionen. Von den mit negativen Pathologie nach 6 Monaten blieb 80% nach 12 Monaten negativ, 16% low grade Läsionen gezeigt, und 4% fortgeschritten, um hochgradige Läsionen. Unter denen mit niedrigen Grades Läsionen nach 6 Monaten, 50% zurückgegangen, 46% anhaltend niedrige Grade hatte, und 4% fortgeschritten, um hochgradige Läsionen. Östör prüften Studien 1950-1990 mit einer breiten Palette von Follow-up durchgeführt (0,1–19 Jahre) und für CIN 1 die Wahrscheinlichkeit einer Regression gefunden betrug 57%, 32% Ausdauer, Progression zu CIN 3 11%, und das Fortschreiten der Invasion 1%. Für CIN 2 die Likelihood-Regression betrug 43%, Persistenz 35%, Fortschreiten zu CIN 3 22%, und das Fortschreiten des Eindringens 5%. 41 In einer Studie von 1063 Frauen mit CIN diagnostiziert 3, 31,3% der 143 Frauen durch Schlag oder Keilbiopsie und 50,3% der 92 Frauen in der Untergruppe, die Monate innerhalb von 24 persistenten Krankheit innerhalb von 30 Jahren entwickelt hatte Krebs verwaltet, während nur 0,7 % der 593 Frauen angemessen sind oder wahrscheinlich ausreichend Erstbehandlung mit einer konventionellen Therapie für rezidivierende Erkrankungen, die Krebs entwickelt innerhalb von 30 Jahren zur Verfügung der progressions~~POS=TRUNC von CIN 3 bis invasiven Krebs die gültigste direkte Schätzung bereitstellt. 42

Verlust der epithelialen Basalmembran ist unerlässliche Voraussetzung einer invasiven Neoplasmas. Invasion wird durch Adhäsion, Proteolyse und Migration erleichtert. 43 Die Einhaltung der Basalmembran und anschließende Freisetzung und Aktivierung von proteolytischen Enzymen erlauben Tumorzellen in das darunter liegende Stroma einzudringen und erstellen Websites für den Eintritt in und Austritt aus Lymphgefäße und Blutgefäße. Der eigentliche Prozess der Translokation durch die Basalmembran (Tumorzellbewegung) an Tumorzellerkennung und Reaktion auf Basalmembranproteinen, chemotaktische Cytokine und autokrine Motilität Faktoren zurückzuführen sein. 43. 44 Viele physiologische sind zelluläre Funktionen, die für Zellen, die Hindernisse für Invasion erfolgreich zu durchlaufen. Diese reichen von der autonomen Fähigkeit, normale Endothel zu stimulieren Kapillaren zu bilden, den Transport zu füttern und die für Tumorzellen die Fähigkeit, diese Gefäßzugang zu betreten. Bindung an spezifische Glycoproteine ​​der extrazellulären Matrix, wie Fibronektin, Kollagen und Laminin durch Tumorzellrezeptoren vermittelt. 45. 46. 47. 48 In einem ultrastrukturellen und immunhistochemische Untersuchung der Infiltration in mikroinvasive Karzinom des Gebärmutterhalses, Kudo und ordnet 49 verwendet Transmissionselektronenmikroskopie Eigenschaften lokal infiltrieren Läsionen zu untersuchen. Viele pseudopod artigen zytoplasmatische Vorsprünge der Krebszellen und reichlich Mikrofilamente parallel zu der Richtung des Vorsprungs zu sehen waren. Gleichzeitig mit dem Verschwinden eines Teils der Basalmembran, viele Bläschen 70–90 nm im Durchmesser wurden beobachtet, was eine Rolle für diese Vesikel in Krebsinfiltration hindeutet. Mit der Immunperoxidase-Verfahren wurde die Verteilung von Fibronektin um die mikroinvasive Läsionen festgestellt. Fibronectin ist ein Bestandteil der extrazellulären Matrices und vermutlich im Hinblick auf seine Wirkung auf die Zelladhäsion ist ein widerstandsfähiges Faktor gegen Krebszellinfiltration. Fibronectin nimmt im Übergangsbereich zwischen dem Krebs Nest und dem Stroma in der Phase der Mikroinvasion.

In seiner frühesten histologischen Erscheinungen, die Invasion des Bindegewebsstroma kann durch isolierte Zellen, kleine umschriebene Gruppen von Zellen oder unregelmäßig geformte, fingerartige Prozesse charakterisiert werden. Zu diesem Zeitpunkt sind die invasive Epithelmassen begrenzt in ihrer Eindringtiefe und sind ebenfalls diskret. Viele Zelltypen können in invasive Heringe, manchmal mit Verhornung zu finden. Manifestationen der Degeneration oder regressive Veränderungen in einigen der durchtrennten invasive Zellmassen gestoßen. Kernpyknose oder Chromatolyse wird häufig mit einem Schrumpfen der Kernmembran beobachtet entlang. Verlust der Affinität der zytoplasmatischen Farbstoffe und ausgeprägte Vakuolisierung von Zytoplasma beobachtet werden. Gelegentlich wird, Verkalkung gesehen.

ZYTOLOGIE

Mikroinvasiver Krebs ist eine histologische Diagnose und hängt von dem Ausmaß der stromal Invasion. Die Diagnose von Krebs kann nicht mikroinvasive wegen der Unfähigkeit von Zytologen aus zytologisch werden, um das Ausmaß der Invasion stromal allein durch Betrachten zellulären Eigenschaften einfach zu beurteilen. Jedoch haben einige Forscher gezeigt, dass die zytologische Merkmale verwendet werden können, histologischen Befunde von mikroinvasiver Plattenepithel-Krebs des Gebärmutterhalses mit einem hohen Genauigkeitsgrad vorherzusagen. Ng 50 festgestellt, dass 65 von 66 mikroinvasiver Krebsarten abnormal Oberflächenreaktionen einschließlich zellularer und Kernpolymorphie, desorganisiert Zellpolarität, umschriebenen Brennpunkte der Differenzierung, die Anwesenheit von Kernkörperchen hatte, und Verhornung. Alle Änderungen waren auffälliger im Epithel die Stelle der Mikroinvasion liegt und waren mehr mit Infiltration ausgeprägt. Oberflächen Ulzerationen war ungewöhnlich und begrenzte Infiltrationen waren auffälliger als die Eindringtiefe erhöht. Andere zelluläre Funktionen gefunden häufig in mikroinvasiver Krebs enthalten:

Distribution (isoliert Blätter, synctia)
Cellular-Konfiguration (polyedrische, rund, oval, unregelmäßig)
Chromatin-Muster (gleichmäßig feinkörnig, unregelmäßig feinkörnig, unregelmäßig grobkörnig, pyknotische)
Nucleolus (Gesamtzahl, micronucleoli, macronucleoli, einzelne oder mehrere).

Wenn zelluläre Erkenntnisse in Bezug auf die Tiefe der Invasion betrachtet wurden, bestimmte charakteristische Muster waren evident. Zelluläre Funktionen von Läsionen mit einer Invasionstiefe von 2,1 mm bis 3 mm bis hin waren die markantesten. Auf der Basis von zellulären Funktionen allein war Ng Lage 27 von 31 (87,1%) Fälle von mikroinvasiven Krebsarten richtig zu diagnostizieren. Von den vier, die falsch diagnostiziert wurden, waren zwei mikroinvasiver Krebserkrankungen mit einer Tiefe von Invasion weniger als 3 mm, fälschlicherweise als stark Dysplasien klassifiziert (hochgradige CIN). Die beiden anderen waren mikroinvasiver Krebserkrankungen, klassifiziert fälschlicherweise als offen invasive bis zu einer Tiefe von mehr als 3 mm. In einem Rückblick, 51 Rubio war nicht in der Lage zu bestätigen, Ng s Daten. Stattdessen fand er, dass die Anzahl von abnormalen Zellen, Abstriche, und verschiedene Kern- und cytoplasmatische Eigenschaften im wesentlichen in 103 Fällen von mikroinvasiver Krebs waren die gleichen, wie sie für die 256 Fälle von schwerer Dysplasie waren. Nguyen, 52 mit Ng s Kriterien könnten identifizieren drei von fünf mikroinvasiven Krebsarten mit einer Invasionstiefe zwischen 1 mm und 1,2 mm und 15 von 20 mit einer Invasion von 2,1 mm bis 3 mm.

Die zytologische Konzept der mikroinvasives Karzinom vielleicht gültig sein kann, unter streng kontrollierten Bedingungen in einigen Labors. Sie hat jedoch begrenzte Gültigkeit in den Tag zu Tag Praxis der diagnostischen Zytologie. Folglich jeder ernsthafte Versuch Zytopathologen diese Diagnose zu machen, ist unpraktisch und unnötig.

Kolposkopie

Erfunden von Hinselmann 53 im Jahre 1940, Kolposkopie als Werkzeug für die Diagnose der frühen zervikalen Neoplasien hat sich seit den späten 1960er Jahren deutlich an Beliebtheit zugenommen. Sein größter Wert liegt in den Ort der Biopsie lenken, wenn ein Abstrich abnorm ist. Obwohl bis zu 15% der CIN im Endozervikalkanal auftritt, kann sich außerhalb der Reichweite des colposcope, 54 Kolposkopie verwendet werden, die Vagina zu identifizieren Erweiterung von intraepitheliale Neoplasie oder Mikroinvasion auf. Kolposkopische Diagnosen werden auf die folgenden Eigenschaften von Läsionen der Zervix basiert: Gefäßmuster, interkapilläre Entfernung, Farbton relativ zu benachbarten normalen Gewebe, Oberflächenmuster und Grenze zwischen zwei benachbarten Gebieten. Die Abstände zwischen den normalen Blutgefäße variieren zwischen 50 mu; m und 250 mu; m, durchschnittlich etwa 150 Mama. Diese Abstände erhöht sich schrittweise in intraepitheliale Neoplasie und frühen Invasion. Mit Noten der Läsion voran, werden die Schiffe größer und bizarr in der Konfiguration und das Oberflächenmuster der Läsion wird ungleichmäßiger, granuliert, papillomatösen oder knotige. Die ersten kolposkopische Hinweise auf frühe Stroma-Invasion als Gebiete von unregelmäßigen Mosaik oder punctation beobachtet werden. Die oberflächlichste Teile der korbartigen Mosaik Gefäße wuchern in das Mosaik-Feld. In ähnlicher Weise können die Spitzen der Schlaufen von groben punctation Gefäße parallel zum nur wenigen Zellschichten bedeckten Oberfläche gefunden werden. Diese horizontalen Gefäße sind so oberflächlich, dass sie leicht zu erkennen sind. Durch die weitere Verbreitung dieser horizontalen Gefäße, einem typischen Viertel von Mosaik und Punktierung Veränderungen in einem Bereich mit definitiv atypischen Gefäßen. Anfangs kann die interkapilläre Abstand reduziert werden, aber da der Prozess wird fortgesetzt, relativ große Gefäßbereiche gebildet werden. Diese atypischen verzweigten Gefäße sind nicht in intraepitheliale Neoplasie gefunden, nur in der frühen und offen invasives Karzinom.

Somit ist die Unregelmäßigkeit des vaskulären Musters der Grad der Zunahme der interkapilläre Abstand, und die Eigenschaften der Oberfläche helfen, die Schwere von epithelialer Neoplasien zu unterscheiden. In einer Studie von 8497 Frauen, wurden 375 mit CIN diagnostiziert 2 oder noch schlimmer, 364 von ihnen zufriedenstellend Kolposkopie hatte. Unter den 364 Frauen, wurden 57,1% unter Verwendung kolposkopisch gerichtet Biopsie (Biopsie in jedem Quadranten des Gebärmutterhalses in denen eine Läsion zu sehen) diagnostiziert, 37,4% mit zufälligen Biopsie (in jedem Quadranten durchgeführt ohne kolposkopisch sichtbare Läsion) und 5,5% mit endocervical Kürettage allein, eine Rolle für Kolposkopie bei der Leitung Stanzbiopsie obwohl mit suboptimalen Empfindlichkeit bei der Erkennung Gebiete mit hochgradigen CIN unterstützen. In einem Versuch, 55 die Rolle der kolposkopisch gerichtet Stanzbiopsie bei der Behandlung von hochgradigen Erkrankung, vier British Society of Kolposkopie und Cervical Pathology-akkreditierten colposcopists 56 nahm eine einzige kolposkopisch gerichtet Stanzbiopsie unmittelbar vor der großen Schleife Exzision der Transformation zu verstehen Zone von 170 Frauen, die auf der Grundlage der Zytologie und der Kolposkopie, ausgewählt. Insgesamt Vereinbarung für An- oder Abwesenheit von CIN war schlecht ( = 0,21), aber in Bezug auf die histologischen Grad Vereinbarung war fair zu moderieren ( = 0,32). Die Sensitivität und Spezifität von kolposkopisch gerichtet Stanzbiopsie zum Nachweis von hochgradigen CIN betrug 74% und 91%, bzw. mit positiven und negativen prädiktiven Werte von 97% bzw. 48% betragen. In dieser Studie wurden zwei mikroinvasiver und zwei intraepitheliale Läsionen wurden Drüsen auf Stanzbiopsie verpasst. Während Kolposkopie die Biopsie zum Richten wertvoll ist, ist die definitive Diagnose histologisch etabliert besten, vielleicht bevorzugt von Schleife Exzision mit der elektrischen (LEEP) / große Schleife Exzision der Transformation Zone (LLETZ) Proben.

PATHOLOGIE

Eine allgemein akzeptierte Definition von mikroinvasiver Krebs ist eine Läsion, die mit dem Schwerpunkt der Invasion von mikroskopischen Dimensionen beschränkt auf die oberflächlichen Stroma überwiegend intraepitheliale ist. Gland Beteiligung entbindet nicht von der Läsion aus der Kategorie der intraepitheliale Neoplasie.

Plattenepithelkarzinome machen etwa 80% der invasiven Karzinomen des Gebärmutterhalses, während Adenokarzinome für 15% ausmachen. Unter mikroinvasiver Krebserkrankungen entfallen Adenokarzinome für 12%. 57

Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass Störungen der Basalmembran die Kriterien ist durch die mikroinvasiver Krebs in der Regel identifiziert werden kann. Mit Hilfe der Elektronenmikroskopie die Basalmembran zu studieren, Luiebel und Mitarbeiter 58 hat gezeigt, dass es in der Regel fehlt oder in einer unvollkommenen Form in ein invasives Karzinom ist. In Stellen, an denen die Membran abwesend, kleine zytoplasmatische Vorsprünge von Krebs in dem benachbarten Stroma ist, kann invasion gesehen, scheinbar vertreten durch maligne neoplastische Zellen. Ashworth und Mitarbeiter 59 bestätigt diese Ergebnisse. Sie fügten hinzu, dass invasive Zellgruppen teilweise oder vollständig durch eine Basalmembran investiert, die neu von Zellen des eindringenden Zapfen gebildet werden scheint. Die typische histologische Bild der frühen Stroma-Invasion, unter einem Feld von CIN III, kann eine gewisse Differenzierung des invasiven peg zeigen, durch einen Reichtum in Zytoplasma und Kerne gekennzeichnet, die größer und klarer als die der intraepitheliale Teil der Läsion. Einige der Zellen in verschiedenen Stadien der Degeneration mit leukocytic Infiltration sein kann. In Hämatoxylin-Eosin-Präparate können Pflöcke eosinophile erscheinen und sich von der basophilen Matrix (Abb. 1), die von einem dichten runden Zellen infiltrieren umgeben. Kleine Zungen sich verjüngende oder Epithelzellen Verzweigungs sowie die Bildung von schmalen Zellenspalten oder das Auftreten von Zellgruppen, die das Stroma eindringen zu sein scheinen, können Kriterien der Invasion in Betracht gezogen werden (Fig. 2). Auf der anderen Seite kann die Bildung von sehr großen Epithelzapfen nur als verdächtig der frühen Invasion betrachtet werden. 60

Feige. 1. EIN. Frühe Stroma-Invasion eine gewisse Differenzierung des invasiven peg zeigt. Eine moderate leukocytic infiltrieren ist evident (x100). B. Eine stärkere Vergrößerung Demonstrieren intra- und extrazellulären Verhornung. Die Basalmembran ist an der Spitze des vorrückenden peg abwesend.

Duncan und Walker 63 gefunden Gefäßbeteiligung in nur zwei von 76 Patienten mit einer Invasion von weniger als 3 mm, während Gefäßbeteiligung in acht von 15 Patienten offensichtlich war die Stroma-Invasion in der 3 hatte–5 mm Tiefenbereich. Nur zwei von 91 Patienten hatten Metastasen, beide mit Beteiligung der Gefäße. Vascular Beteiligung war in nur sechs von 135 Patienten, die von Hasumi berichtet und Mitarbeiter: 64 es bei Patienten mit einer Invasion keine Beteiligung der Gefäße war le; 1 mm, aber es gab Gefäßbeteiligung in drei von 45 (6,7%) mit einer Invasion von 1,1–3 mm und drei von 29 (11,1%) mit einer Invasion von 3,1–5 mm. Keiner der sechs Fälle mit Gefäßinvasion hatte Lymphknotenmetastasen. Sedlis und assoziierten Unternehmen 5 berichtet Gefäßraum Invasion durch Tumor in 31 von 132 Patienten (23%); dies erhöht mit Eindringtiefe. Es gab eine starke Korrelation zwischen den beiden Resttumor in der Hysterektomie Probe und Gefäßraum Beteiligung mit tiefen Stromapenetration und umfangreiche seitliche Ausbreitung. Keine positiven Lymphknoten wurden in den 74 Patienten, die durch radikale Hysterektomie behandelt wurden, und ein erneutes Auftreten wurde nur bei zwei Patienten, die beide hatten umfangreiche Beteiligung der Gefäße festgestellt. Zwar gibt es eine starke Korrelation zwischen der Tiefe der Invasion und Gefäßraum Beteiligung ist, wird diese nicht unbedingt mit einer schlechten klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht.

Simon 65 und Creasman 66 und Kollegen die Literatur hinsichtlich Gefäßraum und Lymphknotenbefall zu Lymphe. In der Studie von Simon, 65 54 (14,3%) von 378 auf radikale Operation und Becken Lymphadenektomie unterzogen Frauen lymphovascular Raum Beteiligung aber nur eine der 54 (1,9%) hatte einen Knoten Metastasen hatte. Keiner der 213 Frauen mit Langzeit-Follow-up hatten entweder ein lokales Rezidiv oder starben an Tumor. in Creasman s 66 Analyse von 267 Frauen in einer ähnlichen chirurgischen Art und Weise behandelt und mit mikroinvasiver Tumoren unterhalb der Basalmembran bis 3 mm eindringenden oder weniger, hatte 39 lymphovascular Raum Beteiligung und nur ein (ohne lymphovascular Beteiligung) hatten Lymphknotenmetastasen. Von 105 Frauen mit eindringenden Tumoren zwischen 3,1 und 5 mm, 49 (47%) hatten lymphovascular Permeation, von denen einer Lymphknotenmetastasen hatte. Von den 56 Patienten ohne lymphovascular Beteiligung, sechs (11%) hatten positive Knoten. So scheint es, dass zu mikroinvasives Karzinom des Gebärmutterhalses in Beziehung, ist das Vorhandensein von Tumorzellen in lymphovascular Räumen nicht, dass Lymphknotenmetastasen drohen implizieren. Darüber hinaus gibt es Uneinigkeit darüber, was ein lymphovascular Raum darstellt.

DIAGNOSE

Klinische Anzeichen und Symptome von mikroinvasiver Krebs sind entweder nicht vorhanden oder nicht-spezifische daher in Ermangelung einer Brutto Läsion, histologische Material in der Regel aufgrund eines anormalen Papanicolaou-Abstrich erhalten wird. Die Diagnose wird am besten hergestellt durch kolposkopisch gerichtete Stanzbiopsie oder irgendeiner Form von Konisation. Zufällige Stanzbiopsien sind unzureichend für die Diagnose. 67. 68 Kolposkopie ist eine sichere Methode zur Diagnose der CIN. In der Vergangenheit war es gedacht, eine Genauigkeit Rate so hoch wie 85% zu haben. 69 In jüngster Zeit seine Genauigkeit wurde im Bereich sein von 50 gefunden–60%. Im ASCUS-LSIL-Triage-Studie, die Empfindlichkeit der anfänglichen Kolposkopie für CIN 3 innerhalb von 2 Jahren der Beobachtung identifiziert betrug 54%. 70 Für mikroinvasiver Krebs, speziell, Kolposkopie gerichtet Biopsie kann die niedrigste Genauigkeit haben. Baldauf et al. globale Vereinbarung zwischen Biopsie Diagnose und endgültige Diagnose in 89,6% der Fälle in einer Studie von 399 Patienten zeigten jedoch Vereinbarung war nur 31,2% für mikroinvasiver Krebserkrankungen. 71 Die richtige Auswahl der Patienten und Arzt Erfahrung sind für die Sicherheit dieser Technik wesentlich. Wenn ein Konisation notwendig ist, ist kolposkopische Definition der Läsion des Wertes in den Betrieb Maßschneidern der Läsion zu passen. Konisation ist notwendig, nach der ersten Diagnose von Krebs durch eine mikroinvasiver kolposkopisch gerichtet Biopsie, um genau das Ausmaß der mikroskopischen Eindringen in das Stroma definieren. Eine Konisation, ordnungsgemäß durchgeführt wird, sollte einen Teil der Portio, die äußeren Muttermund sind, und die Endozervikalkanal so hoch wie möglich ist, vorzugsweise mit dem internen os. Der gesamte Transformationszone sollte eingearbeitet werden. Die Einbeziehung aller abnormalen Epithel kann durch die Verwendung des colposcope nach der Anwendung von 3 erleichtert werden,–5% Essigsäure, oder, wenn das nicht verfügbar ist, Schiller s Jodlösung. Theoretisch, wenn ein endocervical Kürettage nach der Konisation durchgeführt wird, können alle Läsionen der Zervix durch die richtige Untersuchung des Gewebes nachgewiesen werden.

Damit die größte Menge an Informationen aus dem Konus erhalten wird, ist es wesentlich, daß die gesamte Probe in Blöcke und Schritt-serial geschnitten werden Abschnitte an jedem Block durchgeführt werden. Ein bevorzugtes Verfahren zur histologischen Auswertung des Kegels verwendet 15 Blöcke aus dem Konus und beinhaltet die Entfernung von acht bis zehn Abschnitte in Abständen durch jeden Block. 72 Ein anderer Ansatz wäre es, den Kegel in keilförmigen Blöcke zu zerlegen und nehmen zwei Abschnitte von jedem Block. Wenn eines der Abschnitte offen invasives Karzinom zeigen, ist keine weitere Untersuchung notwendig. Wenn keine maligne Läsion oder nur CIN III gefunden wird, sollte jeder Block Schritt Schnitt sein, so dass zehn zusätzliche Folien aus jedem Block erhalten werden, in Höhe von insgesamt 100–150 Abschnitte. 73 Andere Methoden erfordern 100–200 Serienschnitte. 74. 75. 76

In jüngerer Zeit hat die Schleife Exzision elektrochirurgischen Verfahren (LEEP) Kaltmesser Konisation in vielen Bereichen ersetzen. LEEP nutzt einen elektrischen Strom durch einen feinen Drahtschleife fließt “schneiden” durch Verdampfen und gerinnen über Austrocknung. LEEP wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt und hat sich als sicher, wirksam erwiesen, und gut verträglich. In den meisten Situationen histologischen Proben sind ausgezeichnet, sondern verkohlt Pannen ein Problem für den Pathologen präsentieren. Ihrem Auftreten zu verhindern wurde empfohlen, dass der Bediener die LEEP Elektrode kontinuierlich durch das Gewebe leitet, ohne sie jedoch, um Ziehen der Zeit des Kontaktes mit dem Gewebe zu minimieren und somit Verkohlung der Gewebeprobe Pannen minimieren. Leider bleibt, selbst bei optimaler Technik cautery Artefakts an der Gewebeprobe Pannen ein lästiger Einheit, insbesondere der Nachweis mikroinvasiver Krebs am Rand des kauterisiert Teil der Probe vorhanden ist. In dieser Situation besteht weiterhin Uneinigkeit zu sein, ob Wiederholung LEEP oder Konisation oder die Durchführung einer radikaleren Verfahren zu empfehlen.

BEHANDLUNG

Es gibt mehrere Ansätze von mikroinvasiver Krebs des Gebärmutterhalses zur Behandlung im Bereich von Konisation zu radikale Hysterektomie mit Lymphknoten-Dissektion und von den lokalen Radium Behandlung zur vollen Beckenbestrahlung.

Rezidivrisiko

Eine Studie der Überprüfung 370 Patienten mit Stadium I Gebärmutterhals durch radikale Hysterektomie behandelt Krebs und Becken-Aorten-Lymphadenektomie zeigten, dass Patienten SGO oder FIGO Definitionen der Bühne treffen I Mikroinvasive Krebs geringes Risiko für Metastasen oder rezidivierenden Krebs haben. Die Literaturrecherche ergab eine Rezidivrate von 4,2% für die Stufe IA2, mit lymphovascular Raum Invasion als besserer Prädiktor von Lymphknotenmetastasen und ein erneutes Auftreten als Dimension der Oberfläche dient. 77 Patienten mit Stadium IA1 mikroinvasiver Erkrankung haben eine 1% Risiko für Rezidiv nach einfachen Hysterektomie und eine insgesamt 5-Jahres-Überleben von 99%. Patienten mit Stadium IA2 mikroinvasiver Erkrankung haben 3–5% Risiko eines erneuten Auftretens und insgesamt 5-Jahres-Überleben von 96%. 78

Bewertung von Managementoptionen

Querleu und Mitarbeiter 79 empfohlen Diagnosebecken Lymphadenektomie in der Inszenierung von frühen Karzinom des Gebärmutterhalses als weniger morbide Methode regionalen Lymphknoten-Status zu bestimmen. Die laparoskopische radikale Hysterektomie mit paraaortic und Becken Lympknotendissektion wurde kürzlich als einer angemessenen therapeutischen Ansatz zur Therapie für mikroinvasives Karzinom des Gebärmutterhalses berichtet. 80

Averette und assoziierten Unternehmen 62 berichtete über eine multizentrische Studie von mikroinvasives Karzinom des Gebärmutterhalses. Die Kriterien wurden verwendet, um unter der Basalmembran von weniger als 1 mm von invasiven Karzinomen Penetration durch kalibrierte Optik bestimmt. Zusätzlich wurde in der Literatur für Kriterien für die Diagnose von Krebs mikroinvasiver prüft, sowie Verfahren der Verwaltung. In der Literatur, wenn Eindringtiefe von bis zu 5 mm als Kriterium verwendet wurde, war die Häufigkeit von Lymphknotenmetastase wie 3,5% hoch. In den Institutionen in dieser Studie wurden die Patienten durch radikale Hysterektomie und Becken Lymphknotendissektion behandelt. Es gab keine Wiederholungen und keine positiven Becken Knoten. Die Schlussfolgerung war, dass einfache Hysterektomie keine angemessene Therapie für Läsionen mit stromal Invasion zu einer Tiefe von 5 mm war.

Bohm, 81 Seski, 82 Duncan und Walker, 63 und Boronow 83 berichtet über insgesamt 165 radikale Hysterektomie mit Lymphknoten-Dissektion in denen es vier Patienten mit positiven Becken Knoten. Die Grenzen der Invasion durch die ersten Studien verwendet wurde, war 3 mm; jedoch verwendet Boronow eine frühere IA FIGO Stufe ohne die Grenzen der Läsion zu definieren. Alle vier Patienten mit positiven Knoten wurden von Bohm berichtet. 81 Zwei dieser vier Patienten hatten lymphatischen oder Blutgefäßinvasion; zwei Patienten starben an Krebs. 84 Roche und Norris hat keine positiven Knoten bei 30 Patienten mit Stromapenetration bis zu 5 mm. Von 111 Patienten mit mikroinvasives Karzinom, die über einen 21-Jahres-Zeitraum von Christopherson und Parker, 67 die einzigen pathologischen Kriterien für die Aufnahme untersucht wurden, war nicht eindeutig Invasion bis zu einer Tiefe von nicht mehr als 5 mm. Vierundachtzig Patienten wurden durch einfache Hysterektomie oder weniger ausgedehnte Operation behandelt, 14 von Konisation und Bestrahlung, drei durch Hysterektomie und Bestrahlung, und zehn durch radikale Hysterektomie. Ninety-Patienten wurden für 5 Jahre oder bis zum Tod gefolgt, und 80 Patienten wurden für 10 Jahre oder bis zum Tod gefolgt; Ein Patient wurde verloren bei 5,5 Jahren Follow-up. Zwei Todesfälle offiziell zu Gebärmutterhalskrebs zurückzuführen waren zweifelhaft. Beide waren zuvor durch Konisation und Bestrahlung behandelt. Vierundachtzig Patienten hatten entweder durch einfache Hysterektomie, Exzision des Halsstumpf oder Konisation nur behandelt worden. Es gab in dieser Gruppe keine Rezidive. Es wurde vorgeschlagen, dass eine einfache Hysterektomie die maximale Behandlung angezeigt sein sollte.

Hasumi und assoziierten Unternehmen 64 berichteten über 135 Patienten mit Stadium epidermoid I Karzinom des Gebärmutterhalses eindringenden weniger als 5 mm unter der Basalmembran. Diese Fälle wurden untersucht, um die biologische Verhalten von frühen invasiven Karzinom zu bestimmen und diagnostischen Kriterien für die mikroinvasive Krebs des Gebärmutterhalses zu etablieren. Keiner der 135 Patienten hatten Metastasen in der parametranen Gewebe in den letzten chirurgischen Probe. Einem (0,9%) von 106 Patienten mit invasion bis zu 3 mm Lymphknotenmetastase hatte, während vier (13,9%) der 29 Patienten mit Invasion von 3,1–5 mm hatten Lymphknotenmetastasen. Von den 106 Patienten mit einer Invasion von bis zu 3 mm, hatte 25 konfluenten Invasion. Keiner der 25 Patienten hatten Lymphknotenmetastasen. In Anbetracht dieser Ergebnisse wurde gezeigt, dass Karzinome mit invasion Filz weniger als 3 mm können wegen ihrer begrenzten metastatischen Potential als separate Diagnose Gruppe betrachtet werden und können für CIN III, auch verwendet durch konservative Methoden behandelt werden, wenn es eine konfluente Muster war . Für Karzinome mit einer Invasion von 3,1–5 mm, weitergehende Verfahren wie offen invasiven Karzinomen verwendet wurden gedacht wahrscheinlich notwendig sein. Van Nagell 85 berichtete über 177 Patienten mit Plattenepithelkarzinom, die die zervikale Stroma bis zu einer Tiefe von 5 mm oder weniger eingedrungen. Bei 52 Patienten mit Läsionen, die den zervikalen Stroma mit einer Tiefe von 3 mm oder weniger eingedrungen keines enthielt metastatischen Tumor in ihre Lymphknoten. Im Gegensatz dazu waren Lymphknotenmetastasen in 10% der Patienten mit Läsionen, die Stroma-Invasion von 3,1 hatte–5 mm. Unter 145 Patienten mit Läsionen, die das Stroma mit einer Tiefe von 3 mm oder weniger fallen, nur zwei entwickelten Rezidive, beide waren intraepitheliale. Unter den 32 Fälle von Karzinomen, die das Stroma eingedrungen 3.1–5 mm, gab es drei invasive Rezidive und zwei Todesfälle. Creasman 66 analysiert 114 Patienten mit Stadium IA Karzinom des Gebärmutterhalses nachträglich in Bezug auf die Tiefe der Invasion, Kapillar-ähnlichen Raum Beteiligung, Stromareaktion, Status der Konisation Margen, und die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen. Es gab keine Lymphknotenmetastasen oder Rezidive in der Gruppe von Patienten, deren Tiefe von stromal Invasion war weniger als 3 mm. Maiman und Mitarbeiter, 86 berichtet, 5% Inzidenz von Knoten Metastasen Becken Lymphe in einer Serie von 117 Frauen mit histologisch oberflächlich invasive definiert (1–5 mm) Plattenepithelkarzinom der Cervix. Die Häufigkeit von Metastasen bei Patienten mit invasion 3 mm oder weniger betrug 2%, und in denen mit invasion 3.1–5 mm betrug 13%. Mikroskopische lymphovascular Invasion und dem Grad der lateralen Ausbreitung von Tumor wurden auch mit Lymphknotenmetastasen assoziiert, während Tumorgrad nicht. Sevin und assoziierten Unternehmen 87 versucht, das Risiko von Lymphknotenmetastasen und Therapieversagen von mikroinvasives Karzinom nach FIGO und SGO Definitionen, um anhand nachträglich die histopathologischen Material auf 370 Patienten mit mikroinvasives Karzinom des Gebärmutterhalses der Überprüfung, die durch radikale Hysterektomie und Becken-Aorten behandelt wurden Lympknotendissektion. Die histopathologische Analyse von Tumoren auf ein einheitliches Format, einschließlich Messung der maximalen Tiefe der Invasion, die Breite und die Länge der horizontalen Tumorausbreitung, invasive Wachstumsmuster, Zelltyp, Tumorgrad, und lymphatischen oder vaskulären Raum Beteiligung beruhte. Von 370 Patienten hatten 110 eine Tiefe der Invasion von 5 mm oder weniger. Von diesen erfüllten 54 Patienten, die die SGO Definition von mikroinvasives Karzinom; 42, die FIGO-Stadium IA2 Definition; und 27, beide Definitionen. Keiner der Patienten mit mikroinvasives Karzinom, wie entweder durch die SGO oder der FIGO definiert IA2 hatte Lymphknoten-Metastasen oder Tumorrezidiv. Diese Daten stützen die Schlussfolgerung, dass Karzinome Mikroinvasive, definiert entweder durch die SGO oder FIGO Definitionen, haben ein geringes Risiko für den regionalen Lymphknoten oder wiederkehrend metastasierenden. Es wurde jedoch darauf hingewiesen, dass eine Überprüfung der Literatur eine Rezidivrate für Stufe IA2 von 4,2% angegeben.

Roman und Latour 88 behandelt 84 Fälle von Stadium IA Karzinom durch einfache Hysterektomie allein, mit einem Gesamt 5-Jahres-Überleben von 97,5%. Boyes und assoziierten Unternehmen 89 treat mikroinvasives Karzinom durch Konisation. Die Probe wurde dann durch stufenSerienSchnitten untersucht. Wenn die Läsion entfernt wurden vollständig erschien, wurde keine weitere Behandlung eingeleitet. Wenn der Krebs hatte sich nicht vollständig durch die kegel Biopsie entfernt worden ist, entweder eine zweite Konus Biopsie oder Hysterektomie mit einer ausreichenden Vaginalmanschette wurde empfohlen, abhängig von der Läsion und anderen klinischen Überlegungen. Wenn lymphatische Beteiligung in der Biopsie zu sehen war, wurde der Patient durch Bestrahlung oder radikale Hysterektomie behandelt. Way und assoziierten Unternehmen 90 mikroinvasiver Läsionen, die durch modifizierte radikale Hysterektomie mit mindestens 3 cm von der oberen Vagina behandelt. Sie stellten fest, dass (1) Lymphadenektomie ist nicht erforderlich; (2) Gesamt Hysterektomie ist unzureichend; und (3) die Erhaltung sollte nur für diejenigen reserviert werden, die weitere Schwangerschaften wünschen. Nelson 91 beschrieben 355 solche Operationen mit einer Fistel und keine operative Todesfälle.

Cervical Konisation wurde von mehreren Autoren mit guten Ergebnissen unter sorgfältig ausgewählten Bedingungen verwendet worden. 113 Patienten von Serien in der Literatur gegeben, 92. 63. 93. 94 gab es eine Wiederholung von CIN III in einer Gruppe von Patienten, die für eine ausreichende Zeitdauer, gefolgt wurden. Mestwerdt 95 gedacht, dass Konisation adäquate Therapie in Betracht gezogen werden könnte, aber nur für junge Frauen, die Kinder zu gebären wollte, da dieses Verfahren eine hohe Rezidiv Quotient hat. Sedlis und Mitarbeiter 96 überprüft 100 Fälle, in denen sie sowohl Konisation und anschließende Hysterektomie Proben hatten. Rest invasiven Tumor auf die Hysterektomie Probe war tiefer als in den Kegel in neun Fällen. Rest invasiver Tumor war geringer als die in dem Kegel in sechs Fällen. Rest Dysplasie war in 31 Fällen, 27 von denen, Beherbergung CIN III. Kein Resttumor wurde in nur 54 Fällen. Die Konisation Probe der neun Fälle mit einer Invasion von mehr in der Hysterektomie Probe als im Kegel hatte die folgenden Eigenschaften: Tiefe der Invasion von mehr als 2 mm in 77,5% (7 von 9); laterale Ausdehnung größer als 4 mm in 90% (8 von 9); Gefäßraum Invasion in 90% (8 von 9); und Tumor-Beteiligung der operativen Margen in 90% (8 von 9). Rest invasives Karzinom der Hysterektomie Probe erhöhte sich von 0 in Fällen mit invasion weniger als 1 mm auf den Kegel Probe auf 61%, wenn die Invasion auf dem Kegel war tiefer als 3 mm. Von 15 Patienten, bei denen hat die Invasion nicht mehr als die 5-mm-Grenze in der Hysterektomie Probe und die operativen Margen des Kegels beteiligt waren, war Resttumor in 12 (80%). In acht dieser Patienten war die Invasion umfassen in den Uterus, als in dem Kegel. Einer der Patienten mit einem Rezidiv von Karzinomen hatten Tumorbefall der chirurgischen Rand auf dem Kegel Probe. in Seski s 82 Studie von 54 Patienten hatten 78% Rest CIN III oder mikroinvasives Karzinom in der Hysterektomie Probe Konisation folgen.

In einer retrospektiven Überprüfung von 166 Patienten mit mikroinvasiver Krebs des Gebärmutterhalses, Gadducci und assoziierten Unternehmen 97 berichteten über 143 Patienten mit Stadium IA1 und 23 mit Stadium IA2 Empfang Konisation allein (n = 30, 18%), insgesamt Hysterektomie (n = 82, 49 %) oder radikale Hysterektomie (n = 54, 33%). Alle Patienten Konisation allein hatte Stadium IA1 Krankheit zu erhalten. Von den 166 Patienten, acht (5%) hatten intraepitheliale Rezidiv und vier (2%) invasive Wiederholung hatte. Krankheit wieder aufgetreten in drei (10%) Patienten mit Konisation allein behandelt, vier (5%) derjenigen, die insgesamt Hysterektomie unterzogen, und fünf (9%) derjenigen, die radikale Hysterektomie unterzogen. Unter den Konisation einzige Gruppe, hatte keine invasive Rezidiv nach einem medianen Follow-up von 45 Monaten darauf hindeutet, dass Konisation allein definitive Management bei Patienten mit krankheitsfreie Kegel Margen und Spitze darstellen kann.

Greer und assoziierten Unternehmen 98 berichtete über 50 Patienten mit frühen invasiven Plattenepithelkarzinom des Gebärmutterhalses mit einer Konisation durch eine radikale Hysterektomie und Becken Lymphknotendissektion gefolgt behandelt. Sie fanden heraus, histologisch positive Margen bei der Konisation in 66% der Patienten. Negative Pannen zum Zeitpunkt des Kegels Biopsie wurden in 34% identifiziert. Rest invasive Erkrankung zum Zeitpunkt der radikalen Hysterektomie wurde bei 24% der Patienten mit negativen Margen gefunden. Vier Prozent hatten positive Lymphknoten. Drei Patienten hatten immer wieder Metastasen. Diese Studie der Phase IA 2 Patienten zeigte, dass eine präoperative Diagnose dieser Phase schwierig ist, eine therapeutische Dilemma in Bezug auf die Behandlung zu etablieren und schafft.

Abu-Rustam und assoziierten Unternehmen 99 beschreiben radikale vaginale Trachelektomie mit bilateralen kompletten Becken Lymphadenektomie für Stufe IA1–IB1 Gebärmutterhalskrebs mit der Absicht, den Gebärmutterhals zu resezieren, obere 1–2 cm von der Vagina, parametrium und paracolpos in ähnlicher Weise auf einen Typ III-Rest abdominale Hysterektomie aber den Fundus uteri oder corpus schonen. Zulassungskriterien für radikale vaginale Trachelektomie gehören die folgenden: Frauen unter 40 Jahren, die einen starken Wunsch haben, um die Fruchtbarkeit zu bewahren, keine klinischen Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit, FIGO Stadien IA–IB1, keine Beteiligung des oberen Endozervikalkanal und negativen regionalen Lymphknoten. 100 die gleichen Richtlinien für radikale abdominale Trachelektomie angepasst werden könnte, obwohl einige Institutionen werden routinemäßig insgesamt radikale abdominale Hysterektomie für bis zu 4cm Stufe IB1 Läsion oder sogar moderat durchführen (lt; 6 cm) IB2 Läsion. Abu-Rustam und assoziierten Unternehmen begünstigen radikale vaginale Trachelektomie mit einem laparoskopischen Lymphadenektomie bei ausgewählten Patienten mit Stadium IA1 Erkrankung mit nachgewiesener lymphovascular Invasion Stadium IA2 Krankheit und ausgewählte Stufe IB1 Läsionen (vor allem kleine okkulte Läsionen lt; 2 cm, bei dem die Mehrheit der Tumor ist breit mit einem oberflächlich invasive Muster mit zufriedenstellenden vaginalen Anatomie). Radical Bauch Trachelektomie stellt eine fruchtbarkeits Sparing Technik, die den Primärtumor und regionalen Lymphknoten in der gleichen Weise wie Typ-III-Bauch radikale Hysterektomie zielt aber das Corpus uteri zu schonen. Normale Menstruationsfunktion wird bei 93% der Frauen, die Trachelektomie unterziehen. 101 In einer Überprüfung der 72 Fälle von vaginalen Trachelektomie zwischen 1991 und 2003 zu Frauen mit Stufen durchgeführt IA, IB und IIA Gebärmutterhalskrebs, zeigte Plante eine rezidivfreie Überleben von 95%. einschließlich 355 Trachelektomie Verfahren 102 in einer großen Retrospektive Überprüfung der Studien, die Ergebnisse und Komplikationen der Schwangerschaften nach Trachelektomie beschreiben, Boss und Mitarbeiter 103 63 Studien zusammengefasst. Von 153 Patienten (43%), die während des Follow-up-Periode zu begreifen versucht, gelang es 70% in insgesamt 161 Schwangerschaften, 49% davon Begriff Lieferungen waren. Zervixstenose in Menstruationsstörungen oder Fruchtbarkeitsstörungen ergab, wurde bei 15% der Patienten, die versucht, mit wiederholten chirurgischen Dilatation in der Mehrzahl der Fälle zu begreifen und gelöst werden. Komplikationen während der Schwangerschaft enthalten verfrüht (lt; 36 Wochen) Lieferung (20%) und zweiten Trimester Verlust (8%).

Vor kurzem eine italienische Gruppe 104 eingeschrieben 21 Nulliparae mit Stadium IB1 zervikale Tumoren (Median Tumorgröße 15 mm, Messbereich 10–30 mm) für drei Gänge mit Cisplatin 75 mg / m 2 Paclitaxel 175 mg / m 2 und Ifosfamid 5g / m 2 (mit Epirubicin 80 mg / m 2 in einem Adenokarzinom ersetzt), gefolgt von Kalt Messer Konisation und Becken-Lymphadenektomie. Sie erreichten eine vollständige Antwort in fünf Fällen, CIN 3 oder mikroinvasiver Rückstand in 12 und Stroma-Invasion gt; 3 mm in vier. Fünf Frauen unterzog sich radikale Hysterektomie zu dieser Zeit; die übrigen 16 Frauen hatten kein Rezidiv nach einem medianen Follow-up von 69 Monaten mit zehn Schwangerschaften bei sechs dieser Frauen auftreten.

In einem Bericht von 32 Patienten mit einem Adenokarzinom mikroinvasiver mit einem mittleren Follow-up von 54 Monaten für 31 von 32 Patienten, Ceballos und ordnet 105 beschrieben 29 Patienten, die Hysterektomie unterzogen, zwei, die Trachelektomie unterzog, und einer, der Konisation unterzogen; ein Patient erhielt eine adjuvante Strahlentherapie. Siebenundzwanzig Patienten hatten bilaterale Lymphknoten-Dissektion und keine Lymphknoten-Metastasen identifiziert wurden. Keine Rezidive wurden berichtet. Die Autoren empfehlen, weniger radikale Operation in diesem Niedrigrisiko-Population Patienten die ausgezeichnete Prognose des Tumors, das Fehlen von Lymphknoten-Metastasen gegeben, und Lympknotendissektion Komplikationsrate von 7% (zwei Patienten chronische Beinödeme hatte). In einer retrospektiven Beurteilung von Patienten mit frühen invasiven Diagnose (le; 5 mm Stroma-Invasion) Adenokarzinom des Gebärmutterhalses zwischen 1992 und 1999, Poyner und ordnet 106 33 Patienten mit einem mittleren Alter von 41,6 Jahre beschrieben. Die anschließende Behandlung enthalten Wiederholung Konisation (n = 3), einfache Hysterektomie (n = 4), radikale Hysterektomie mit Lymphknoten-Dissektion (n = 25) und Trachelektomie mit Lymphknoten-Dissektion (n = 1). Zehn Patienten hatten positive Konisation Margen für invasive Krebs, von denen fünf Resterkrankung in den nachfolgenden chirurgischen Probe hatte. Drei Patienten hatten positive Margen für das Adenokarzinom vor Ort. 14 hatten negative Margen und sechs hatten die Margen, die nicht ausgewertet werden konnten. Nach einem medianen Follow-up von 30 Monaten blieben alle Patienten ohne Anzeichen einer Krankheit. Basierend auf Abwesenheit von parametranen Ausbreitung und Beckenlymphknotenbefall in frühen Läsionen, empfehlen die Autoren der Behandlung mit Konisation mit negativen Margen, wenn die künftige Fruchtbarkeit erwünscht ist oder einfach Hysterektomie, obwohl sie prospektive Studien empfehlen die Sicherheit dieses Ansatzes zu dokumentieren. Yahata und ordnet 107 Bericht über die vier Frauen mit Stadium IA1 während der Schwangerschaft diagnostiziert Gebärmutterhalskrebs Adenokarzinom. Alle vier unterzog Laserkonisation und Verdampfung bei 16–23 Wochen’ Schwangerschaft und wurden ohne lymphovascular Raum Invasion endocervical Typ Adenokarzinom gefunden zu haben. Zwei der vier hatten positive Konisation Margen für ein invasives Karzinom und unterzog sich einer zweiten Konisation in der 20. Woche’ Schwangerschaft und 5 Wochen nach der Entbindung. Alle vier Patienten Begriff geliefert. Man war allein mit Konisation behandelt und die anderen drei erweitert radikale Hysterektomie mit Becken Lympknotendissektion nach Lieferung erhalten. Keiner der Patienten hatte Rest invasiven Krebs in den nachfolgenden chirurgischen Proben und keiner erneut auftretende Erkrankung entwickelt nach 2–13-Jahres-Follow-up.

Gleichförmigkeit in der Behandlung von mikroinvasiver Adenokarzinom des Gebärmutterhalses fehlt. In einer Studie mit 29 Patienten mit Stadium IA1 und neun Stadium IA2, reichten Behandlungsmethoden von radikalen Hysterektomie mit Lymphknoten-Dissektion Konisation nur. 108 keine Rezidive wurden während eines Follow-up 72-Monats-Zeitraum für jede der Frauen festgestellt. Basierend auf einer Überprüfung von 1565 Patienten, schloss Bisseling und Mitarbeiter, dass Konisation für Stufe IA1 und IA2 Krankheit sicher ist, mit empfohlenen Becken Lympknotendissektion wenn lymphovascular Raum Invasion vorhanden ist.

Für Patienten mit Stadium IA1 mikroinvasiver Krebs, ist das Risiko für Lymphknotenmetastasen sehr gering (0,5–1,2%). 109 Aktuelle Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation, auch ohne Angabe von histopathologischen Typ, sind einfache Hysterektomie für Frauen mit mikroinvasiver Krebsstadium IA1. 110 Risiko für Rezidiv nach dieser Behandlung ist 1% und insgesamt 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 99%. 111 FIGO Empfehlungen für die Behandlung der Stufe IA1 umfassen totale abdominale oder vaginale Hysterektomie. Die Anwesenheit von zugeordneten vaginale intraepitheliale Neoplasie anzeigt, dass ein geeigneter Vaginalmanschette entfernt werden sollte. Wenn Fruchtbarkeit gewünscht wird, empfiehlt FIGO Beobachtung nach Konisation mit Pap-Abstrich-Follow-up nach 4 Monaten, 10 Monate, und dann jährlich, wenn die beiden vorherigen Abstriche negativ (Evidenzgrad B). 112 Für die Stufe IA2 Risiko für Lymphknotenmetastasen ist deutlich höher (5–7%) als in IA1. 113 WHO stellt fest, dass mit Lympknotendissektion einfache Hysterektomie angezeigt wird, obwohl modifizierte radikale Hysterektomie mit Lympknotendissektion bevorzugt. Wenn Erhaltung der Fruchtbarkeit gewünscht wird, empfiehlt WHO Trachelektomie mit Becken Lymphadenektomie. 114 FIGO empfiehlt für die Stufe IA2 radikale Hysterektomie und Becken Lymphadenektomie modifiziert. In Abwesenheit von lymphovascular Raum Invasion, sie legen nahe, dass extrafaszialen Hysterektomie und Becken Lymphadenektomie angesehen werden kann. Wenn Fruchtbarkeit gewünscht wird, eine große Konisation und extraperitoneal oder laparoskopischen ist Becken Lymphadenektomie oder ein Trachelektomie Plus extraperitoneal oder laparoskopischen Becken Lymphadenektomie empfohlen. 115 Rezidivrisiko für IA2 mit modifizierten radikalen Hysterektomie und bilaterale Becken Lymphadenektomie behandelten Tumoren 3–5% und insgesamt 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 96%. 116

SCHLUSSFOLGERUNG

Es scheint, dass Läsionen, die keine lymphatischen oder vaskuläre Beteiligung und weniger als 3 mm in der Tiefe aufweisen konservativ behandelt werden können, aber nur, wenn eine angemessene Gewebe und durch den Pathologen beurteilt vorgelegt. Das Ausmaß der frühen Invasion muss sorgfältig ermittelt werden, in der Regel durch LEEP oder zervikale Konisation. Der Pathologe sollte richtig orientieren und schneiden Sie den Kegel in 15–18 Blöcke, je nach Größe der Probe. Jeder Block sollte Schritt-seriell in einer Weise geschnitten sein, die genaue Ausmaß der Invasion zu bewerten, mit einem Mikrometer verwendet wird. Dieses Verfahren kann mehr als 100 Dias mit sich bringen. Wenn dieser Plan starr folgt, scheint es, dass LEEP oder Konisation adäquate Behandlung ist, wenn die Läsion kleiner als 1 mm in der Tiefe. Insgesamt Hysterektomie, Konisation, LEEP oder Trachelektomie ist wahrscheinlich sicher, wenn die Läsion weniger als 3 mm beträgt. Bei Läsionen, die größer als 3 mm in der Tiefe sind, ist radikale Hysterektomie oder Strahlung angegeben. Es sei denn, aufwendige Maßnahmen getroffen werden, um das Ausmaß der Beteiligung zu schaffen, ist die modifizierte Radikaloperation die minimale sichere Operationsverfahren und entspricht dem Wirkprinzip der weite Exzision der Läsion, obwohl neuere Studien deuten darauf hin, dass Trachelektomie hohe Wirksamkeit für die Stufe IA2, wenn die Fruchtbarkeit hat Konservierungs erwünscht ist. Die Bedeutung der Einmündung und lymphovascular Raum Beteiligung ist bisher nicht eindeutig festgelegt. Es scheint, daß beide Phänomene als die Eindringtiefe zunimmt, und dass weder tritt mit Regelmäßigkeit, wenn die Tiefe weniger als 1 mm ist und weder erfolgt bis zu einer Tiefe von 3 mm häufig auf. Daher scheint es, dass die Tiefe als Primärführung verwendet werden soll, aber die anderen Faktoren können Indikatoren des Tumorvolumens und damit zu sein, sollte eine Entscheidung über konservative Behandlung ändern. LEEP und Konisation sollte in erster Linie für den Patienten vorbehalten, die Fruchtbarkeit begehrt. Wenn diese Methode gewählt wird, sollte eine sorgfältige Erklärung der Risiken gegeben. Zusätzlich müssen die pathologischen Probe rigoros ausgewertet werden, sollten die Kegel Margen negativ sein für die Invasion oder CIN, sollte es keine Hinweise auf eine lymphatische oder Gefäßinvasion sein, sollte die Verletzung von Plattenepithelkarzinomen Typ sein, und der Patient-konform sein müssen, um das Follow-up Empfehlungen. Wenn die Margen positiv sind, aber die Fruchtbarkeit gewünscht wird, kann Trachelektomie für mikroinvasiver Erkrankung in Betracht gezogen werden.

Der Punkt, an dem die biologische Natur des mikroinvasives Karzinom des Gebärmutterhalses Veränderungen und es als eine wirklich invasive Läsion zu verhalten beginnt, ist nicht gut definiert. Der Kern des Problems liegt darin, dass die Ermittler zu verwenden, die Lichtmikroskopie zu definieren weiter, was ist im Wesentlichen ein Molekular Phänomen.

LITERATUR

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